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112. EMERGENCIAS OBSTETRICAS

EMERGENCIAS OBSTETRICAS EXTRAHOSPITALARIAS

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Programa de entrenamiento en emergencia obstetrica extrahospitalaria

OBJETIVOS     

   Conocer las patologías obstétricas urgentes y/0 emergentes

  • Alcanzar los conocimientosbásicos de lasmaniobrasfundamentales a realizar en unasituación de parto  de emergencia y asistencia al reciénnacido
  • Adquirirlashabilidadesprácticaspara la identificación y a realización de soporte  vital básico y/o avanzado en el reciénnacido y la madre.

Al final del curso el alumno será capaz de:

    • Asistir  al parto de emergencia en cefálica.
    • Asistir al parto de emergencia en podálica.
    • Resolver  las complicaciones en la extracción de los hombros .
    • Diagnósticar y Manejar las hemorragias obstétricas.
    • Identificar y trasladar con seguridad un prolapso de cordon.
    • Atender con seguridad una eclampsia y prevenir su  repetición.
    •  Conocer los principios básicos de la cesárea perimortem en el seno de una parada cardiorrespiratoria materna.
    Asistir al recién nacido  tras el parto

Organizan

SUMMA 112

Servicio de Ginecología y Obstetricia

Profesor Dr. Tirso Pérez Medina

Directores del programa

Dr  Ángel Salcedo Mariñá . Jefe de Sección Obstetricia

Dr Oscar Martínez Pérez. Grupo de Simulación Obstétrica

Instructores

Dr  Miguel Sánchez Mateos .Neonatólogo

Dra  María Ángeles Martos Cano . Obstetra

Dra Silvia Mateos López. Obstetra

Rita Salvador López. Matrona

Amelia Sanz Lorenzana . Matrona

ASISTENCIA AL PARTO NORMAL

ASISTENCIA AL PARTO NORMAL - SIMULACIÓN OBS&GIN

LIBRO DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS

https://www.dropbox.com/s/ny76m1pbno0nque/MANUAL_OBSTETRICIA.pdf?dl=0

ASISTENCIA A LA ECLAMPSIA

ECLAMPSIA

            La eclampsia se define como un cuadro clínico de convulsiones tónico clónicas que ocurren aproximadamente durante  el  embarazo (38%) , intraparto( 18%) oen el  puerperio ( 44%)  en pacientes con síntomas de preeclampsia ( 1% de todas ). Una cuadro convulsivo en una gestante de más de 20 semanas es una eclampsia mientras no se demuestre lo contrario. La incidencia en el mundo occidental oscila entre 1/2000 y 1 /3448 .El 90% se presentan en el tercer trimestre y pueden ocurrir hasta 48 horas el parto ( 1,5% ) .El 40% de las eclampsias no son presenciadas o  lo son en parte por personal sanitario. (9)(11)(13)

Los factores de riesgode eclampsia son:

  • Primiparidad
  • Eclampsia previa
  • Gestación múltiple
  • Enfermedad renal o hipertensión previa
  • Colagenopatía
  • Enfermedad trofoblástica gestacional  ( eclampsia antes dela 20 semanas)

Las pacientes con hipertensión grave  inducida por el embarazo y preeclampsiatienenmás riesgo de padecer una eclampsia si padecen:

  • Cefalea intensa
  • Alteraciones visuales
  • Epigastralgiasevera
  • Dolor intenso en cuadrante superior derecho del abdomen
  • Hiperreflexia. Clonus ( > 3 espasmos)
  • Alteraciones en la conciencia
  • HELLP ( 1 de cada 25%)

 

            No todas las eclampsias cursan con hipertensión  y/o proteinuria. Los hallazgos de papiledema  y retinopatía que son típicos en la hipertensión severa no suelen estar presentes en la eclampsia cuya etiología es compleja.

            El aumento de la edad materna, el tabaquismo  y los embarazos en pacientes con patología médica( epilepsia)  previa, nos   obliga a establecer un diagnóstico diferencial de la eclampsia con otros cuadros que provocan convulsiones y estados comatosos.

Diagnóstico diferencial de la eclampsia

  • Accidente cerebrovasculares
  • Hemorragia
  • Rotura de aneurismas y malformaciones vasculares cerebrales
  • Trombosis arterial o venosa en vasos cerebrales
  • Encelopatíahipóxico isquémica
  • Angiomas
  • Enteropatía hipertensiva
  • Epilepsia
  • Embolismo de líquido amniótico
  • Alteraciones metabólicas
    • Hipoglucemia, hiponatremia, tormenta tiroidea
    • Púrpuratrombocitopénicatrombótica
    • Cefalea pospuncióndural
    • Vasculitis cerebral
    • Síndrome de deprivación alcohol /drogas

 

¿Cómo es una eclampsia?

            La eclampsia es un cuadro clínico de convulsionestónico clónicas muy violentas que pueden incluso tirar a la mujer de la cama  y  provocar lesiones graves en la lengua por la contracción violenta delas mandíbulas. La fase convulsiva dela eclampsia suele durar 60-90 segundos y al final los movimientos son más lentos y menos frecuentes  para  acabar cediendo.Tras una primera eclampsia la paciente entra en unestado posictalsimilar a un coma de una duración variable y puede recuperar parcialmente la conciencia  e incluso estar algoagitada.  La respiración en el estado poseclampsia es rápida (incluso 50 rpm)  en respuesta a la acidosis mixta provocada por la hipoxia ,hipercarbia y aumento del lactato en sangre. En casos severos hay cianosis.

            La eclampsia en ausencia de tratamiento o en casos graves  suele recurrir y la paciente no  recupera la conciencia entre las  múltiples convulsiones,  y en ausencia de intervención entra en un estado comatoso que provoca la muerte por daño cerebral  o por secuelas de la hipertensión como el abruptio deplacenta .

            La eclampsia raramente es un status epiléptico y esta forma de presentación  es más frecuente en mujeres muy jóvenes o con patología subyacente.

            Un 10% de las pacientes tiene algún grado de ceguera  que en general es reversible, un5% de las pacientes presenta una reducción más o menos pronunciada de la conciencia llegando incluso al coma. Ésto es debido al edema cerebral o a accidentes cerebrovasculares.(1)

            Tras la eclampsia la paciente puede ponerse de parto y si la eclampsiaocurre durante el parto , las contracciones uterinas suelen ser después más frecuentes e intensas acortándose la duración del misma.

 

Ante una eclampsia estableceremos unas pautas de actuación

  1. Evaluar y asegurar las constantes vitales
  2. Asegurar la vía aérea  y evitar la aspiración
  3. Prevenir el traumatismo materno 
  4. No intentar detener el primer ataque convulsivo
  5. Prevenir y tratar las siguientes convulsiones
  6. Valorar estado fetal
  7. Prevenir el daño cerebrovascular por la hipertensión
  8. Finalizar la gestación

Evaluación de las constantes vitales

            Generalmente cuando llega el personal médico, la paciente con una eclampsia la encontramos  en un estado comatoso. Ante este cuadro es preciso comprobar la presencia de pulso y la respiración.

Asegurar la vía aérea

            Las convulsiones llevan a la hipoxia materna y fetal, por loque se recomienda establecer la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxigenoterapia a alto flujo mediante una mascarilla (8-10 L/m) durante e inmediatamente después de la convulsión. Intentaremos sin restringir a la fuerza las convulsiones,colocarla en decúbito lateral izquierdo para minimizarel riesgo de aspiración del vómito y secreciones.(1)(16)

            Tras la convulsión mantendremos esta posición asegurándonos de la permeabilidad de la vía aérea, para lo cualpodemos traccionarsuavemente de la mandíbula hacia delante con el fin de corregir la posición de la lengua y aspiramos las secreciones. Si disponemos de una cánula de Guedell o de una cánula de intubación nasofaríngea  y estamos entrenados en su uso, podemos introducirla en este momento (tras la convulsión) con cuidado de no provocar el vómito. Tras   la primera convulsión y si con el decúbito lateral y con una cánulaoro-nasofaríngea , la paciente   respira correctamente no es imprescindible intubarla.Figura 1

Prevenir el traumatismo materno 

            Algunas guíasrecomiendan colocar un depresor lingual almohadilladlo entre los dientes para evitar que se muerda la lengua durante las convulsiones pero, esta maniobra puede provocar el vómito si lo introducimos muy  profundo o en la boca y debe ser realizada por personal entrenado. La asociación del vómito es una de las complicaciones a evitar. La paciente durante la convulsión no debe ser sujetada sino que debemos quitar todos los objetos con los que se puede golpear.

 

No intentar detener el primer ataque convulsivo

            No sujetar a la paciente para limitar sus convulsiones. No es recomendable intentar canular una vía durante las convulsiones .La mayoría de las convulsiones sonautolimitadas. El uso de medicación para detenerlas como el diazepam o  midazolam inhibe el reflejo laríngeo  lo que aumenta el riesgo de aspiración por loque no deben utilizarse.

 

Prevenir y tratar  las siguientes convulsiones

            El sulfato de magnesio es el fármaco de elección en la prevención y tratamiento de las siguientesconvulsiones.Precisa de una dosis de carga y una dosis de mantenimiento intravenosa. Es recomendable evitar la vía intramuscular ya que el gran volumen de 3-4 ampollas de sulfato provoca mucho dolor y se asocia a la formación de abscesos en la zona de punción y  mayor riesgo de intoxicación.

            Aprovechando la canulación de una vía venosa gruesa  se recomienda la extracción de sangre para analizar hemograma, bioquímica básica con glucosa ,creatinina ,urea, electrolitos ,pruebas de coagulación , grupo , anticuerpos irregulares y tóxicos Si la paciente ha tenido una convulsión pese a tratamiento con magnesio es recomendable la determinación de la magnesemia en este momento.De esta manera iniciaremos el diagnóstico diferencial y nos prepararemos por si tenemos que realizar una cesárea.

 

 

Dosis de carga

Entre 4,5 gr ( 3 ampollas)  y 6gr ( 4 ampollas) de sulfato de magnesio diluidas en suero salino a pasar lento en 5-10 minutos.

Dosis de mantenimiento

1g a 2gr /hora iv hasta al menos 24horas tras el episodio de convulsiones.

En un 10’% de los casos hay una segunda crisis convulsiva pese al primer bolo de sulfato de magnesio. En estos casos  se recomienda atender a la paciente como en la primera crisis(colocar en decúbito lateral, evitar traumas  y aspiraciones)  pero además se administrará por su vía intravenosa otros 2gr de sulfato demagnesio  en  3-4 minutos  y  se procederá a intubar a la paciente.

Si persisten la crisis y una vez intubada la paciente se administrarámedicaciónanticonvulsiva  como amobarbital 250 mgr iv

Valorar estado fetal

            La hipoxia materna y las convulsiones provocan generalmente una bradicardia fetal que puede durar hasta 3-5 minutos y de la que se recupera el feto al cesar las convulsiones y administraroxigenoterapia. El feto sano responde bien a la acidosis respiratoria  momentánea,por lo que no es preciso monitorizar al feto durante las convulsiones y posteriormente es preciso  interpretar con frialdad la bradicardia que podemos evidenciar tras las mismas.            La posición en decúbitolateral izquierdo ayuda ala recuperación fetal. Es importante monitorizar el estado fetal  tras la eclampsia porque la prolongación de la bradicardia más allá de 6 minutos puede ser debida a una abruptioplacentae y en este momento es precisa la extracción fetal inmediata.

La administración de sulfato de magnesio provoca alteraciones en el registro cardiotocográfico fetal con una reducción de la variabilidad.

 

En ausencia de una reducción prolongada de la frecuencia cardiaca fetal, NO  es imprescindible la extracción fetal inmediata .

 

 

Prevenir el daño cerebrovascular por la hipertensión

            Una vez superada la eclampsia es preciso  controlar la crisis hipertensiva teniendo en cuenta que el único tratamiento eficaz es la finalización dela gestación . Los fármacos y los regímenes para controlar la hipertensión son los mismos que se utilizan en lapaciente que no ha sufrido una eclampsia. Pese a las dudas que se tenían en el  pasado sobre las posiblesinteracciones  con  la utilizaciónsimultanea de sulfato de magnesio y nifedipino, no ha habido ninguna publicación que desaconseje su uso simultáneo.

            En general y dada la rareza dela eclampsia en nuestro medio realizamos una RNM a todas las pacientes que han sufrido una crisis convulsiva de esta naturaleza en el embarazo. Sin embargo,  esta prueba de imagen es especialmente necesaria en aquellas pacientes que:

  • Presenten síntomas neurológicos focales
  • Estén en un estado de coma prolongado
  • Tengan frecuentes y repetidas convulsiones pese a la administración de sulfato
  • Estén ciegas
  • Hayan sufrido un cuadro  de eclampsia antes de la 20 semanas o  tras más de 48 horas del parto
  • Fiebre poseclampsia

 

 

Finalización de la gestación tras la eclampsia

Una vez estabilizada la paciente,  asegurado el bienestar fetalydescartadas otras causas de convulsiones, es preciso plantearse la extracción fetal  que se debería producir en un centro terciario .Existe una recomendación de consenso en algunas guías que establece el inicio de la finalización del embarazo a las dos horas de estabilizar a la paciente .

 

 

Coagulación intravascular diseminada

            La concurrencia de la preeclampsia con un cuadro de sangrado vaginal y alteraciones en el registrocardiotocográfico fetal no  obligan adescartar un abruptio de placenta que es una causa importante de coagulación intravascular diseminada y que puede estar presente  hasta en un 7-11% de estos casos. Ver capítulo correspondiente.

 

Edema Agudo de pulmón

            La infusión de líquidos sin control  puede conducir a un cuadro de edema agudo de pulmón, aunque también puede deberse a un fallo cardiaco o insuficiencia cardiaca aguda secundaria a una crisis hipertensiva que clínicamente se manifiesta con disnea y sensación de dolor torácico .En la exploración evidenciaremos taquipnea, taquicardia y una auscultación pulmonar  típica. La gasometría arterial revela situación de oxigeno por debajo de  95%. La placa de tórax establece un diagnósticodefinitivo.

            El tratamiento es la suspensión dela fluidoterapia , incorporar a la paciente en la cama ,la oxigenoterapia y la administración de diuréticos ( 20 a 40 mg de furosemida iv en 1-2 minutos) para eliminar el líquido sobrante . La paciente debe tener un seguimiento en una unidad de reanimación.

En casos graves puede ser precisa la intubación orotraqueal y la aplicación de ventilación mecánica a presión positiva. Se han tratado algunos casos con éxito, mediante el uso de ventilación no invasiva. Si coexiste una crisis hipertensiva, es imprescindible su tratamiento enérgico y decidido, ya que ésta es la causa del edema agudo de pulmón. Se recomienda la realización de un eco transesofágico (en caso de intubación) o transtorácico en la paciente despierta, para la correcta valoración de la función cardiaca y establecer el diagnóstico definitivo. El uso de monitorización del gasto cardiaco es de gran utilidad en estos casos.

 

Hematoma subcapsular hepático

            En la preeclampsia severa (incluido el síndrome de HELLP)   y en la eclampsia, se observan infartos y hemorragias periportales que provocan distensión en la capsula de Glison y que si son extensos forman hematomas subcapsulares que suelen ocurrir en  lóbulo derecho y  que pueden aparecer tanto en el segundo ,como en el tercer  trimestre o tras el parto. Se han descrito este tipo de hematomas hasta en un 2% de estas pacientes.Estos hematomas pueden romperse espontáneamente o por traumatismos leves sobre el hígado (o durante una eclampsia) , provocando una hemorragiaintraabdominal severa.(11)

            No tiene porqué haber una correlación entre el nivel de hipertensión y proteinuria y la aparición de un hematoma subcapsular(véase  la ausencia de estos signos  en el HELLP) .Deberemos sospechar un hematoma subcapsular hepático si  la paciente presenta.

 

 

  • Dolor epigástrico intenso
  • Náuseasy vómitos constantes
  • Dolor en el cuello  y hombro
  • Dificultad para la respiración  o dolor con la inspiración
  • Hipotensión y shock de inicio brusco
  • Coagulación intravascular diseminada
  • Elevación aguda de las  enzimas hepáticas
  • Ascitis masiva o derrame pleural
  • Cambios en el  monitor fetal  ; taquicardia con deceleraciones
  • Muerte fetal

 

            Podemos sospechar unhematoma subcapsular en una placa de tórax con derrame pleural y elevación del diafragma derecho .El diagnóstico se realiza mediante  una ecografía donde  se visualiza el hematoma y el líquidolibre intraperitoneal y mejor en un TACo en una RNM.

            El manejo del hematoma subcapsular no accidentando debe realizarse  en un centro terciario que disponga de un servicio  de cirugía general con experiencia en cirugía hepática .El manejo debe ser conservador controlando la hipertensión arterial y evitando cualquier tipo de traumatismo sobre el hígado, movilizando a la paciente con cuidado  evitando los vómitos  y cualquier maniobra brusca, incluida, por ejemplo,  la extracción manual de la placenta. Es  preciso monitorizar a la paciente en una unidad de cuidados intensivos,  controlar la función hepática y disponer de sangre preparada por si se produce la rotura.

            En caso de rotura se recomienda una incisión sobre el hipocondrio derecho para exponer correctamente el hígado y la colaboración de un cirujano experto. Existen diversas técnicas y combinaciones para solucionar la hemorragia,la más recomendada es el empaquetamiento del hígado y la colocación de drenajes. Se ha descrito la coagulación de lecho sangrante con laser de argón la resección del  lóbulo sangrante.

En casos extremos es preciso recurrir al trasplante hepático. Se estima que la mortalidad materno fetal puede alcanzar el 50% de los casos.

 

 

 

Conclusiones

La preeclampsia grave es una emergencia obstétrica frecuente

La afectación materna es multiorgánica y tiene repercusiones fetales

Es preciso monitorizar a la madre y el feto

Es obligado descartar criterios de extracción fetal inmediata

El control de la tensión arterial es crítico

La profilaxis de la eclampsia con sulfato de magnesio es necesaria

La atención a la paciente con eclampsia son supone la extracción fetal inmediata.

Las complicaciones de la preeclampsia grave no tienen porque ir asociadas a cifras muy elevadas de tensión arterial  y pueden ser devastadoras

Es preciso el ingreso de la paciente en unidades especializadas y con experiencia en el manejo de estos casos

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografía

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17. Pre-eclampsiaEclampsia. PROMPT Course manual. Editores, Winter C, Crofts J, LaxtonC,Barn,DraycottT.Segundaedición 2012.RCOG  Press.Londres

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