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SIMULACION RCP EMBARAZADA

ENTRENAMIENTO EN RCP EN GESTANTE

ENTRENAMIENTO EN RCP EN GESTANTE - SIMULACIÓN OBS&GIN

Hay suficiente evidencia en la literatura que demuestra que el entrenamiento en reanimación cardiopulmonar en la paciente mejora los resultados perinatales.

 Se han diseñado maniquíes de alta fidelidad en los que se puede entrenar  las maniobras de resucitación en pacientes gestantes. Los  equipos que entrenan la reanimación cardiopulmonar en gestante mejoran notablemente en comunicación con el equipo de pediatría, liderazgo en la parada  y distribución del trabajo en la reanimación.

La cesárea perimortem es una parte fundamental de la asistencia  a la gestante en parada cardiorrespiratoria  y se debe realizar a los 5 minutos del inicio de la parada  sino se recupera la paciente. En los casos de entrenamiento en parada respitatoria el entrenamiento en cesárea perimorten es eficaz en anticipar esta maniobra sobre todo cuando la parada ocurre en lugares alejados de paritorio.

 

 

Fisher N, Eisen LA, Bayya JV, et al. Improved performance of

maternal-fetal medicine staff after maternal cardiac arrest simulation-

based training. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:239.e1–5.

Vellanki VS, Gillellamudi SB. Teaching surgical skills in obstetrics

using a cesarean section simulator – bringing simulation to life.

Adv Med Educ Pract. 2010;1:85–8.

Lipman S, Daniels K, Cohen SE, Carvalho B. Labor room setting compared

with the operating room for simulated perimortem cesarean delivery:

a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011;118:1090–4.

I CURSO DE RCP EN GESTANTE

I CURSO DE RCP EN GESTANTE - SIMULACIÓN OBS&GIN

PARADA CARDIACA EN LA GESTANTE

Autores: Dra. E  Guasch Arévalo,  Prof .Dr. F. Gil Sanz, Dr. O Martínez Pérez

 

 1.     Introducción

El hecho de enfrentarse a una parada cardiaca en una gestante, es algo especialmente grave, ya que además de ser una situación crítica en una paciente joven, también está en peligro la vida del feto. (1)

El equipo encargado de la atención de este tipo de pacientes es siempre multidisciplinar e implica a: anestesiólogos, obstetras y neonatólogos, así como el equipamiento técnico correspondiente para la práctica de una cesárea “perimortem”. La coordinación de todos estos elementos, es extremadamente difícil pero fundamental (2).

La educación y el entrenamiento en estas situaciones son esenciales a la hora de tener éxito. Los conocimientos, habilidades, entrenamiento y aplicación de protocolos y guías son escasos en los departamentos de urgencia que atienden gestantes. (3)

La primera causa de fallecimiento en la gestante, es la enfermedad cardiaca, según el último informe disponible de muertes maternas en el Reino Unido y este número sigue creciendo constantemente desde 1991. Posiblemente, esto se deba a la mayor cantidad de mujeres con embarazos de alto riesgo por patología cardiaca que existen y llegan a término en los últimos años.

La incidencia de parada cardiaca en el embarazo es de 1:20000 (3), 4). Aunque estos números parecen bajos, son mucho más elevados que la incidencia de parada cardiaca en deportistas jóvenes, que es de 1:200000. La mayor parte de las paradas cardiacas ocurren en los países en vías de desarrollo. El feto siempre debe ser tenido en cuenta cuando hay una parada en una gestante ya que la supervivencia fetal depende de la supervivencia materna.

Las guías clínicas sobre reanimación cardiopulmonar (RCP) en la gestante, se basan principalmente en series de casos, estudios en maniquíes y opiniones de expertos sobre los cambios fisiológicos del embarazo. Los aumentos significativos en el gasto cardiaco, volumen plasmático, ventilación minuto y consumo de oxígeno en la gestante, se deben tener en mente en la RCP de la gestante. Además, el útero grávido comprime los grandes vasos abdominales, cuando la mujer está en decúbito supino, lo que reduce de forma adicional el gasto cardiaco en una situación comprometida.

  1. 2.     Estado actual y guías clínicas

Se ha publicado recientemente una revisión sistemática sobre la parada cardiaca en la gestante (5),en ella se hace hincapié en la falta de estudios relativos a este tema. Sin embargo, los cinco estudios que incluye esta revisión arrojan algunos hallazgos importantes:

-        La impedancia transtorácica no cambia con la gestación, por lo que la desfibrilación eléctrica se debe aplicar con la misma energía que en las paradas cardiacas en pacientes no gestantes

-        Aunque las compresiones torácicas son posibles con la desviación lateral de la gestante, la fuerza de la compresión disminuye a medida que aumenta el ángulo de inclinación. 

Las estrategias más importantes respecto a la parada cardiorrespiratoria (PCR) en la gestante que se incluyen en estas guías clínicas son: (3)

- Coordinación de equipos multidisciplinares durante y después de la PCR

- Evitar retrasos en la toma de decisiones habituales como la desfibrilación y la administración de fármacos.

- Realización de maniobras encaminadas a evitar la compresión aorto-cava, preferiblemente con desplazamiento uterino manual hacia el lado izquierdo

- Considerar la posibilidad de una vía aérea difícil. La persona más experta debe abordarla.

- Es importante conseguir un acceso intravenoso, pero siempre supradiafragmático.

- Debería existir un cronómetro o un reloj, con el fin de documentar los 4 minutos justo posteriores a la PCR, ya que es necesario tomar la decisión de una cesárea perimortem urgente. Ésta debe realizarse a los 5 minutos del inicio de una PCR si no hay una recuperación de la circulación espontánea en los primeros 4 minutos con las maniobras habituales de RCP.

- Considerar la causa subyacente entre las más frecuentes (ver más adelante)

Las guías clínicas, tanto las europeas (4) como las norteamericanas (6), sobre la PCR incluyen modificaciones respecto al estándar de la RCP, tanto en la RCP básica como avanzada.

Modificaciones en la RCP básica:

  • Postura: desplazamiento uterino manual a la izquierda (con una o dos manos). Si las compresiones torácicas resultan inadecuadas en esta postura, se procederá a la realización inmediata de una cesárea.

Una alternativa al desplazamiento del útero en ausencia de personal suficiente es la lateralización de la paciente al menos 15º utilizando cuñas específicas o simplemente algún objeto situado debajo de la paciente. La lateralización debe ser menor de 30º para que las compresiones torácicas no pierdan eficacia.(13)

 

 

 

  • Vía aérea: Como se comentará, las dificultades propias de la vía aérea de la gestante, el riesgo de aspiración y de desaturación deben tenerse en cuenta. A esto se añade la dificultad de la postura. Lo importante en esta fase es la adecuada oxigenación, antes de pasar a la fase avanzada (ACLS)
  • Circulación: Las compresiones torácicas deben realizarse ligeramente más arriba en el esternón que en la no gestante, por el desplazamiento del corazón.
  • Desfibrilación: no se ha estudiado lo suficiente en la gestante pero su uso parece razonable según las guías vigentes.

Modificaciones del ACLS: no debe retrasarse el tratamiento cuando hay una PCR en una gestante

  • Vía aérea: Oxigenación, monitorización y manejo cuidadoso y experto a la hora de intubar.
  • Circulación: A pesar de los cambios farmacocinéticos en el embarazo debidos al aumento de la tasa de filtración glomerular, al aumento de gasto cardiaco y aumento de volumen plasmático, entre otros, no hay evidencia de que haya que modificar las dosis de fármacos en esta situación.
  • Desfibrilación: se recomienda su uso a las dosis recomendadas en los protocolos habituales del ACLS. Si se están usando monitores fetales internos o internos, parece conveniente retirarlos en el momento de la descarga.

 

  1. 3.     Intervenciones clave para prevenir la parada cardiaca en la gestante (4)(6)

-        En situaciones de emergencia  se debe usar el algoritmo ABCDE.

-        Muchos de los problemas cardiovasculares en la gestante se asocian a la compresión aorto-cava (tenerla siempre en mente y prevenirla)

-        Se debe tratar a la paciente gestante comprometida de la siguiente forma:

  • Colocación en decúbito lateral izquierdo o con el útero desplazado manualmente a la izquierda
  • Administración de oxígeno a alto flujo y colocación de un pulsioxímetro
  • Evitar la hipotensión, definida como presión sistólica inferior a 100 mm Hg o un 80% de la basal.  La hipotensión materna puede reducir la perfusión placentaria
  • Administración de un bolo de líquidos intravenosos, sólo si hay evidencia de hipovolemia
  • Reevaluación inmediata (necesidad de fármacos o fármacos administrados)
  • Buscar ayuda experta precozmente (los obstetras deben implicarse lo antes posible)
  • Identificación de la causa subyacente  lo antes posible.

 

  1. 4.     La fisiología materna durante la PCR (2, 3)

Los cambios fisiológicos más importantes son los relacionados con el ABC clásico de la RCP (vía aérea, respiración y circulación), por lo que habrá que tenerlos en cuenta antes de iniciar una RCP con probabilidades de éxito.

 

-        A-Vía aérea: es conocido que la vía aérea difícil es más frecuente en la paciente gestante, (1:300) ya que las intubaciones fallidas ocurren con más frecuencia en esta población, incluso fuera del entorno de la PCR. Los cambios fisiológicos durante el embarazo incluyen hiperemia de la vía aérea superior, hipersecreción y edema. Estos cambios hacen la mucosa más friable, con mayor facilidad para la hemorragia (especialmente con las manipulaciones repetidas) y dificultan la visualización de las estructuras. Además, la vía aérea es de menor calibre, por lo que se recomienda un tubo endotraqueal de menor tamaño y no usar la vía nasal.

 

-        B-Respiración: durante el embarazo hay una reducción de la capacidad residual funcional y un aumento del consumo de oxígeno, que hacen que la gestante se desature rápidamente, ya que si a esto unimos el aumento del shunt o cortocircuito intrapulmonar, la hipoxia es muy mal tolerada en la gestante. Así, se recomienda, que antes de intubar, se optimice la oxigenación, evitando la vasoconstricción de la arteria uterina secundaria a la hiperventilación y que comprometería de forma adicional al feto. Por otra parte, existe un riesgo mayor de aspiración broncopulmonar. Sin embargo, la American Heart Association (AHA), ya no recomienda la aplicación sistemática de presión cricoidea en la guías de RCP, ya que puede dificultar la laringoscopia y la intubación(7, 8)

En resumen, desde el punto de vista de la respiración se recomienda:

  • Oxigenar bien, monitorizar y evitar la desaturación
  • Evitar la hiperventilación
  • Considerar el riesgo de aspiración

 

-        C- Circulación: lo más importante desde este punto de vista es evitar la compresión aorto-cava. La compresión de la cava inferior reduce la precarga y el volumen sistólico. Este fenómeno comienza a ocurrir de forma evidente desde la semana 20ª de gestación. Por ello, siempre que se afronte una RCP en una gestante, se debe hacer un desplazamiento uterino manual a la izquierda. Esta maniobra facilita las compresiones torácicas, la desfibrilación y aumenta la probabilidad de una RCP con éxito (9-11)

 Cesárea Perimortem

En una gestante en parada cardiorespiratoria con  un feto  de más de 23 semanas de gestación  en la que no se está consiguiendo una reanimación cardiopulmonar efectiva y  en la que se estima lleva más de 4  minutos en parada cardiorespiratoria, está indicada la realización de una extracción fetal inmediata que normalmente es mediante cesárea.

Algunas guías  (ver algoritmo a continuación)  admiten este procedimiento en edades gestacionales inferiores (pero siempre mayor de  20 semanas).Es preciso establecer la edad gestacional en cada protocolo de cada centro. La cesárea entre las 20 y las 23 semanas tiene como indicación según  algunos autores mejorar los resultados  de la reanimación y el pronóstico de la madre aun a sabiendas de las escasas posibilidades de supervivencia del feto. (12)

Una vez indicada la cesárea, no es necesario mover a la paciente a quirófano. No se necesita bisturí eléctrico ya que la pérdida de sangre es escasa Se recomienda laparotomía media e histerotomía segmentaria  transversa sin que sea preciso anestesia ni relajación. Es importante mantener el ritmo de compresiones torácicas durante la cirugía. Algunos textos incluso plantean masaje cardiaco directo a través de la laparotomía ya que el corazón se alcanza bien a través del diafragma.(13)

 

La cesárea  ayuda al pronóstico de la reanimación cardiopulmonar  y mejora la supervivencia de la gestante en parada al reducir la compresión aorto cava, incrementar el retorno venoso, reducir el consumo de oxígeno y mejorar la ventilación. En una serie de 20  cesáreas perimortem se reanudó la circulación en 12 pacientes inmediatamente tras la evacuación uterina y ninguna paciente sufrió un empeoramiento de su estado. (14)

Una vez superada la parada la paciente puede  ser anestesiada para concluir la cirugía.

El pronóstico fetal depende del tiempo transcurrido entre la parada y la extracción fetal .En una revisión sobre este tema Katz y col publicaron que el 70% de los fetos que nacieron antes de los 5 minutos sobrevivieron sin complicaciones .Sólo sobrevivieron  un 13% de los fetos que nacieron a los 10 minutos  y sólo un 15% de los que nacieron  a los 15 minutos de la parada. Sólo uno de los recién nacidos vivos de estos dos grupos tuvo secuelas neurológicas lo que es importante a la hora de afrontar estos casos. La evidencia sugiere que si el feto nace vivo es muy improbable que una vez superado el periodo neonatal sufra secuelas neurológicas.(15)

Whitty J E et al (16) revisan los artículos sobre tiempo trascurrido entre RCP y cesárea en relación al pronóstico neonatal .Tabla 1

Tabla1: Pronóstico  neurológico de los neonatos nacidos tras cesárea perimorten. Correlación con el tiempo trascurrido hasta la cesárea

 

  1. 6.     Causas y tratamientos: Tratar las causas evitables

Igual que en la PCR en otros pacientes, es esencial conocer y tratar la causa subyacente. En la gestante, se utiliza el acrónimo propuesto por la American Heart Association (AHA) (4, 6) que es el acrónimo BEAU-CHOPS, para recordar las etiologías más frecuentes. Estas siglas corresponden a:

B- Bleeding /DIC (Hemorragia)

E- Embolismo (de cualquier etiología, incluido el de líquido amniótico)

A-     Anestesia (complicaciones derivadas de la anestesia)

U- Uterine atony (atonía uterina)

C- Cardiopatía (Infarto, isquemia, miocardiopatía, disección aórtica)

H- Hipertensión (Preeclampsia, eclampsia)

O- Otras (Causas estándar de las guías ACLS)

P- Placenta (abruptio, previa)

S- Sepsis

 

 La sección de anestesia obstétrica de la Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) (12) en sus guías ha recomendado un algoritmo de actuación para el abordaje de una PCR en la gestante (Fig. 1)

 

 

 

 

La AHA (2, 6) ha publicado también su algoritmo de actuación teniendo en cuenta las principales causas y actuaciones recomendadas (Fig.2).(Apéndice 2)

 

  7.     Preparación del equipo para la emergencia

La PCR en la gestante es infrecuente y además implica a dos pacientes (madre y feto). Ocurre con frecuencia en medios en los que no hay hábito en este tipo de situaciones y con equipos que no siempre están acostumbrados a trabajar juntos. La coordinación y el entrenamiento, son por tanto, esenciales para conseguir unos buenos resultados.

Algunos autores, preocupados por este aspecto de la cuestión, han propuesto una serie de escalones para conseguir un buen resultado:

1. El equipo: Debe comprender un equipo de RCP de adultos (anestesiólogos con enfermeras ), el equipo obstétrico (obstetra y matrona), el equipo de RCP de neonatos (neonatólogo y enfermera) (1)

 

2. El equipamiento: debe necesariamente incluir lo necesario para una cesárea perimortem y para la reanimación neonatal.

En cualquier carro de paradas de un área obstétrica debería haber una bandeja con material estéril que incluyera un bisturí desechable con mango y hoja adecuada ( Nº 23 por ejemplo) pegado a la cara superior de la bandeja. Dentro del paquete estéril  debe haber una  Valva Suprapúbica ,una pinza de disección,Dos pinzas de Kocher y una tijera de Mayo (13)

Algunas guías recomiendan que en el carro de paradas debe incluirse una cuña para poner debajo de la embarazada con el fin de conseguir la inclinación necesaria durante el masaje. (Cuña de Cardiff).

3. Implementación: Se debe encontrar una forma para implicar y alertar a todos los miembros del equipo en el momento oportuno. El entrenamiento y la coordinación entre todos los miembros son vitales. Los peores resultados de la PCR en la gestante, es cuando ésta ocurre fuera del hospital.

8. Atención después de la RCP

Debe ajustarse a los estándares de la ACLS. El uso de la hipotermia sólo se recomienda en la gestación precoz y en caso necesario, individualizarse. Debe mantenerse la desviación uterina a la izquierda para evitar la compresión aorto-cava, en caso de no haber practicado ya una cesárea perimortem. Incluso el útero no gestante, puede tener un volumen aún suficiente para producir compresión aorto-cava, por lo que en caso necesario, se debe proceder a la desviación lateral izquierda del útero puerperal.

9 .Entrenamiento del equipo para una RCP  en la gestante

Dentro de los programas reglados  de entrenamiento en emergencias obstétricas el programa británico MOET incluyó el entrenamiento en cesárea perimortem en 2001.(13)

Dikjman y col estudiaron el número de cesáreas perimortem que se realizaron en Holanda antes y después del establecimiento del programa MOET en 2004  para la formación de obstetras y anestesistas.(17)  Antes de la introducción del entrenamiento en cesárea perimortem  se realizaban de media unas  0,36  veces  al año. Después del entrenamiento este número subió a 1,6/año p<0.001. span=""> 

Mc Donnell y colegas también han publicado la supervivencia de dos casos de cesárea perimortem realizados por personal entrenado a través de la simulación siguiendo el programa multiprofesional y multidisciplinario PROMPT.(18)

 

10. Conclusiones

  • El adecuado tratamiento de la PCR en la gestante es complicado
  • Las guías y protocolos nacionales e internacionales son la mejor herramienta para estandarizar el abordaje y conseguir los mejores resultados
  • La formación del equipo es crítica , y es importante el uso de la simulación para conseguir un buen entrenamiento y coordinación del personal implicado.
  • La simulación puede ser una valiosa ayuda adicional para conocer y desarrollar estos protocolos en las unidades obstétricas.
  • La Cesárea perimortem al cumplir los primeros 5 minutos de RCP  es un punto clave en el manejo de la PCR en gestante con edad gestacional mayor de 20 semanas

 

 

 

 

 

 

 

Abreviaturas

RCP  Reanimación cardiopulmonar

PCR Parada cardiorrespiratoria

BLS : Basic Life Support

ACLS:Advanced Cardiopulmonary Life Support

AHA:  American Heart Association

Bibliografía:

  1. Hui D, Morrison L J, Windrim R, et al. The American Heart Association 2010 Guidelines for the Management of Cardiac Arrest in Pregnancy: Consensus Recommendations on Implementation Strategies J Obstet Gynaecol Can 2011;33(8):858–863
    1. Farinelli CK, Hameed AB. Cardiopulmonary Resuscitation in Pregnancy. Cardiol Clin. 2012;30(3):453-61.
    2. Jeejeebhoy FM, Morrison LJ. Maternal cardiac arrest: a practical and comprehensive review. Emerg Med Int. 2013;2013:274814.
    3. Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bierens JJ, Brugger H, Deakin CD, Dunning J, Georgiou M, Handley AJ, Lockey DJ, Paal P, Sandroni C, Thies KC, Zideman DA, Nolan JP. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation. 2010;81(10):1400-33.
    4. Jeejeebhoy F. M., Zelop C. M., Windrim R., Carvalho J. C. A., Dorian P. and Morrison L. J., “Management of cardiac arrest in pregnancy: a systematic review,” Resuscitation 2011; 82, (7): 801–809.
    5. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;2;122(18 Suppl 3):S829-61.
    6. Neumar R. W., Otto C. W., Link M. S. et al., “Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,” Circulation 2010; 122: 18.Suppl 3: S729–S7
    7. Boet S., Duttchen K., Chan J. et al., “Cricoid pressure provides incomplete esophageal occlusion associated with lateral deviation: a magnetic resonance imaging study,” J Emerg Med 2012; 42 (5): 606–611.
    8. Vaillancourt C., Everson-Stewart S., Christenson J. et al., “The impact of increased chest compression fraction on return of spontaneous circulation for out-of-hospital cardiac arrest patients not in ventricular fibrillation,” Resuscitation 2011; 82 (12): 1501–1507.
    9. Christenson J., Andrusiek D., Everson-Stewart S. et al., “Chest compression fraction determines survival in patients with out of- hospital ventricular fibrillation,” Circulation 2009; (120):1241–1247.
    10. Kern K. B., Hilwig R. W., Berg R. A., Sanders A. B., and Ewy G. A., “Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario,” Circulation 2002; 105 (5): 645–649.
    11. Gredilla E. Reanimación cardiopulmonar en la gestante. En Protocolos asistenciales de la sección de Anestesia obstétrica de la SEDAR. Ergón. Madrid. 2013. Disponible en www.sedar.es (consultado en enero 2014)
    12. MOET Managing Obstetrics Emergencies and Trauma. Second Edition. Editado por Grady K, Howell C, Cox C. 2007.ROCG Press.Londres. ISBN 978-1-904752-21-
    13. Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery:were our assumption correct?Am J Obstet Gyneocl 2005;192(6):1916-20
    14. Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller  W.Perimortem cesarean delivery.Obstet Gynecol.1986;68:571-8
    15. Whitty. Janice E. Maternal Cardiac Arrest in Pregnancy. Clin Obstet Ginecol 2002; 45(2):377-92
    16. Dijkman A, Huisman CM,Smit M. Cardiac arrest in  pregnancy: increasing use of perimortem cesarean  section due to emergency skills training?.BJOG.2010;117:282-28
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RCP EN GESTANTE

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